在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中，冠状动脉穿孔即造影剂经冠状动脉撕裂处流至血管外并不少见，发生率约0.15%～2.5%。据统计17%～24%冠状动脉穿孔患者会发生心包出血和心脏压塞。术中一旦出现，如不及时识别和积极处理，势必危及生命。
PCI术中冠状动脉穿孔的发生原因和机制可能涉及：（1）患者的血管条件较差和病变较为复杂，如慢性完全闭塞性病变（CTO）、分叉病变、严重迂曲及成角病变等；（2）与术中操作和器械选择不当有关：如导丝或球囊前进、球囊扩张及球囊破裂等；球囊/血管直径＞1.2时球囊扩张导致的撕裂可延伸至血管外膜引起冠状动脉穿孔，针孔状球囊破裂会增加撕裂和冠状动脉穿孔的风险；在支架置入过程中，应用硬导丝、顺应性球囊过分扩张、高压球囊扩张以及支架经内皮下进入管腔，放置支架时球囊/血管直径＞1.3时穿孔危险性增加。
2008 CISC报道的1例冠状动脉穿孔及其处理策略，引起与会代表的高度关注。该患为老年男性，存在冠心病高危因素如高血压、高脂血症和吸烟，因反复劳累性胸闷胸痛6年余入院，诊断为冠心病，陈旧性心肌梗死，心功能Ⅱ级。冠状动脉造影示左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）为CTO病变，右冠状动脉（RCA）有30%狭窄。选用XB LAD3.5指引导管、Miracle 6导丝、Ryujin1.5×15 mm球囊支撑下通过病变到达LAD远端，用Avita 2.5×20 mm球囊在LAD中段病变处预扩张。第二对角支粗大开口约有90%~95%严重狭窄，成角。Runthrough导丝无法通过病变，改用Miracle 6导丝通过病变置入对角支，Runthrough导丝置于LAD，用Ryujin1.5×15 mm球囊在对角支内预扩张后，出现造影剂外渗（图1，2）。遂选择3.0×36.0 mm Partner支架在LAD中段释放，封堵第二对角支开口，造影显示无外渗，其后在LAD近端置入3.5×36.0 mm Partner支架与前者在第二对角支开口处重叠，最终造成第二对角支闭塞（图3，4）。
讨论：
与会代表认为除病变本身因素外，将Miracle 6导丝置入第二对角支欠妥，是造成冠状动脉穿孔的原因之一。沈阳军区总医院的韩雅玲教授认为，由于该患者第二对角支较粗大，供血范围较广，所以不可轻言放弃，用支架封堵住第二对角支开口处理策略欠妥。
对于冠状动脉穿孔的预防和处理，专家组成员达成共识：（1）处理CTO病变时，术中应增强指引导管支持、逐渐增加导丝硬度，通过病变后换掉硬导丝；（2）保证导丝在管腔内及通过病变后头端应能顺利前进且旋转自如，导丝通过病变后头端前进受限提示其已于内膜下行走，应回撤并重新放置导丝；（3）确定导丝在管腔内后才可进行球囊扩张，若不能确定，应回撤导丝，通过球囊轻注造影剂，造影剂滞留提示导丝和球囊进入假腔，应重新放置导丝和球囊；（4）对于钙化病变，球囊在扩张时从最小压力开始，逐渐增加压力。此外，球囊/血管直径比≥1.2，旋磨器等/血管直径比≥0.8时穿孔危险性高，球囊/血管直径比应是1.0，旋磨器等/血管直径比应在0.5～0.6；对穿孔高危患者可选择较小的器械，逐渐增大直径与压力。
冠状动脉穿孔的处理原则：封闭穿孔和保持血流动力学稳定，应首选非外科手段封闭穿孔，解除心脏压塞，同时及时通知外科后备。导丝引起的局限穿孔多较稳定，如果未用血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂很少会出现不良后果，保守治疗便可。球囊、旋切、旋磨和激光等装置引起的穿孔可导致心包出血或心脏压塞，需紧急处理。
穿孔及心脏压塞的处理：
1.球囊扩张
（1）将球囊（球囊/血管直径比0.9～1.0）送至穿孔处，低压（2～6 atm）充盈球囊堵闭穿孔10 min左右，如果穿孔未闭合则再次低压球囊扩张15～45 min，虽然灌注球囊有减轻缺血作用，但已很少应用；（2）导丝引起的穿孔可用小球囊送至血管端低压力扩张。长时间球囊扩张（必要时结合经皮心包穿刺引流术）可使60%～70%的患者避免外科手术。
2. 带膜支架封闭穿孔
（1）如果球囊压迫无效，可放置静脉血管带膜支架或PTEE带膜支架，成功率高达100%，多可避免紧急CABG；（2）静脉血管带膜支架制作慢，严重血流动力学障碍时应用受限，聚四氟乙烯（PTEE）带膜支架是成品，但多数导管室仅有少量备用，放置时需指引导管的良好支持，如果穿孔近段还有狭窄病变应先用球囊扩张，避免过度用力，带膜支架的安全展开需高压扩张。
3. 弹簧圈、明胶海绵堵闭血管
穿孔发生在较小的血管或在血管末稍部位，支配心肌范围小，估计闭塞后对整体心功能影响小，以及CTO病变、不适合外科手术者均可选用此方法。
4. 逆转肝素及GP IIb/IIIa受体拮抗剂作用
首先应在原肝素化基础上堵闭穿孔，减少、中和肝素促进血栓形成风险，球囊扩张后如果出血不止应使活化的凝血时间（ACT）＜200秒，对因使用旋磨、旋切及激光等所致穿孔，多数学者主张使用鱼精蛋白部分对抗肝素化。
5. 心脏压塞
X线透视和造影剂指示下行心包穿刺引流术，仍出血不止者需手术治疗。在临床介入手术过程中只要对患者的病变进行认真评估，依据病情和冠状动脉病变特点选择合适的手术器械，运用正规的操作技能，冠状动脉穿孔是完全可以避免的。
（葛长江 北京安贞医院）