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NCF2018丨霍勇教授:中国急性冠状动脉综合征介入治疗现况及对策
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 编辑:国际循环网 时间:2018/6/28 11:50:22    加入收藏
 关键字:急性冠状动脉综合征 介入治疗 
  编者按:2018年6月9日下午,在2018东北心血管病论坛(NCF)中华心血管病分会心血管急重症学组专场——急性心肌梗死论坛上,来自北京大学第一医院的霍勇教授就“中国急性冠状动脉综合征(ACS)介入治疗现况及对策”进行深入论述,让与会者对这一话题获得更新的认识。
 
北京大学第一医院 霍勇教授
 
  中国的ACS流行病学、变化趋势和患者特点
 
  中国目前有ACS患者250万,预计2030年将达到2260万。急性心肌梗死的总死亡率仍不断攀升,其中,农村的总体死亡率上升更快,男性40岁以后ACS的总死亡率显著上升。与欧美相关数据相比,我国非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者的比例较低(GRACE研究显示为12%)。
 
  NSTE-ACS危险分层和治疗策略
 
  根据Amsterdam等2014年发表于Circulation的研究显示,不同危险程度NSTE-ACS患者对应采取不同的治疗策略。
  对于中高危的患者,临床以早期有创策略为指导,其中,难治复发性心绞痛、心力衰竭和新发二尖瓣杂音以及血流动力学不稳定的患者,应在2小时内启动介入治疗;而GRACE评分>140、暂时性肌钙蛋白升高或新发ST段压低的患者,应在24小时内启动介入治疗。对于低危患者,临床应采取缺血指导策略,包括GRACE评分<109、低危肌酐蛋白阴性的女性患者及无高危分层因素的患者,应进行出院前运动负荷ECG、运动或药物负荷核素/超声心动图检查。
 
  对NSTE-ACS患者的危险程度分级主要依据临床指征,其中高危指征如下图所示。
 
 
  统计数据显示,2009~2017年全国的PCI例数呈现持续上升形式。仅2017年进行PCI的病例数已经达到753 142例,其中,PCI病例的临床诊断中,不稳定型心绞痛占55%,STEMI占25%,NSTEMI占10%,即ACS的比例达90%。
 
 
  STEMI再灌注治疗严重不足
 
  统计数据显示,2009~2017年,中国的STEMI病例数及直接PCI例数均持续增长,STEMI患者PCI的比例也呈现上升趋势。
 
 
  但值得注意,STEMI患者中的再灌注比例仍偏低,截至2017年,STEMI患者PCI的比例仍不足50%。
 
  随着医学技术的不断发展,STEMI再灌注治疗的模式也悄然发生变化,从之前的溶栓治疗或直接PCI,演化为溶栓治疗与直接PCI联合进行的模式。这种对STEMI早期再灌注模式的优化应注意有5点:
 
  1. 静脉溶栓和PCI均为早期再灌注手段;
  2. 少部分患者两种方式均可行,优选PCI;
  3. 大部分患者应在基层医疗单位接诊时作好溶栓治疗(起点);
  4. 溶栓不是再灌注治疗的终点;
  5. 患者溶栓后如果可行PCI,可能治疗效果更好。
 
  ESC公布的2017版ESC急性心肌梗死管理指南中,推荐的心肌梗死患者的再灌注治疗策略选择流程图如下:
 
 
  救治体系与长期管理——体系建设的核心:胸痛中心
 
  “胸痛中心”是通过多学科合作,为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段,提高胸痛的早期诊断和治疗能力,减少误诊和漏诊,避免治疗不足或过度治疗,以降低胸痛患者的死亡率、改善临床预后的专业医疗中心。设立“胸痛中心”的目的,在于整合资源、优化流程、提高效率、改善预后。
 
  中国胸痛中心的建设起步较晚,但发展迅速。从胸痛中心认证工作委员会成立之日起,目前中国的胸痛中心建设工程已通过2套认证标准,完善评审流程,成立1个胸痛中心总部、1家质控中心以及4个区域认证办公室,遴选出胸痛中心示范基地49个,全国已通过认证胸痛中心460所。研究数据显示,胸痛中心能有效提升STEMI救治质量。
 
 
  为了系统化加速胸痛中心的建设,中国胸痛中心组织从宣传培训支持、推动政府行业、加强数据质控和建立省级联盟4个角度入手,希望进一步推动胸痛中心在全国落地生根,目前,这些措施已经初见成效。2017年10月22日,国家卫计委办公厅正式印发《胸痛中心建设与管理指导原则(试行)》的通知,要求各地市级卫生行政部门要高度重视胸痛相关疾病的救治工作,鼓励满足建设条件的二三级医院建设胸痛中心。指南要求,在胸痛中心的基础上,临床应积极开展多学科联合诊疗,将ACS患者的院前急救、院内流程、院后管理3个阶段有机统一起来。此后,各省市卫生行政部门相继出台一系列具体政策,推行胸痛中心的“三全”模式,即胸痛中心网络的全程覆盖、动员相关人员的全民参与以及防救治相结合的全程管理,真正实现救到防、急到慢的延伸。在胸痛中心的建设工程中,关键在于牢牢把握医改16字方针的核心理念,做到基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。
 
  总结
 
  目前,中国ACS患者数量急剧增加,且预后并不乐观,应坚持预防及治疗策略并举。ACS救治的关键在于技术、规范和体系的三位一体化。对于ACS的救治,我们应实行统筹兼顾的四则运算法则。对于STEMI患者应采取抗栓治疗联合PCI的加法原则,不稳定型心绞痛患者根据危险分层采取适度治疗的减法原则,基层急救与胸痛中心建设相结合的乘法原则,以及预防以降低发病率和死亡率的除法原则。
 
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