编者按：继PLATO研究提出，替格瑞洛可显著减少急性冠状动脉综合征（ACS）患者不良心血管事件发生率后，KAMIR-NIH和PHILO等在亚洲人群中开展的研究并未证实替格瑞洛的优势，因此，替格瑞洛在中国人群中的安全性问题有待验证。2018年8月27日，ESC 2018大会上，公布了一项由华中科技大学同济医学院附属同济医院汪道文教授团队开展的在中国汉族人群中对比氯吡格雷和替格瑞洛安全性的真实世界COSTIC研究结果。该研究表明，替格瑞洛并未为中国ACS患者带来更多临床获益，且增加患者的出血风险，氯吡格雷仍是PCI术后双联抗血小板治疗的合理用药选择。
研究背景
ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后需服用双联抗血小板药物治疗，即阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛。PLATO研究的III期临床试验发现，相比于氯吡格雷，阿司匹林联合替格瑞洛可更显著减少高加索人群ACS患者的不良心血管事件发生率（心源性死亡，心肌梗死和卒中）。因此，现在指南推荐优先使用阿司匹林联合替格瑞洛治疗ACS患者。但随后KAMIR-NIH和PHILO两个在东亚人群中的研究却并没有突显出替格瑞洛的优越性，反而报道出更多的出血事件。鉴于中国汉族人群与西方高加索人群遗传背景的不同，替格瑞洛与氯吡格雷在中国人中的疗效比较尚无大样本临床试验报道。
研究方法与结果
本研究是一项前瞻性单中心注册研究（NCT03239067），始于2014年8月，预计2020年7月结束，届时预计总共纳入9000例患者。本文描述的是该项研究的中期分析结果。截止到2017年1月，从武汉同济医院已连续纳入3607例成功进行PCI术的ACS患者。排除未服用替格瑞洛或氯吡格雷，患有转移性肿瘤和失访的患者，研究最终纳入3549例患者进一步分析。住院期间，通过患者的住院资料记录患者的状况，出院后，在1个月，6个月时通过电话随访或面访的方式对患者进行随访，记录患者的不良心血管事件和出血事件。不良心血管事件分为主要不良心血管事件和次要不良心血管事件。主要不良心血管事件包括心源性死亡，心肌梗死和卒中；次要不良心血管事件包括：全因死亡，心肌梗死，卒中，再发心肌缺血和其他血管栓塞事件。出血事件根据TIMI出血分级定义（大出血，小出血，极小出血）。
图1
结果发现，PCI术后1周，1个月及6个月，患者服用阿司匹林联合替格瑞洛与联合氯吡格雷相比，心血管事件均无显著差异（图1）。但阿司匹林联合替格瑞洛相较于氯吡格雷明显增加患者术后6个月的大出血风险（P=0.04）及所有随访时间点的小出血风险（图1、图2）。最终，研究者对两组患者进行倾向性评分匹配，发现匹配后结果与匹配前结果一致。
图2
结论与讨论
该项单中心前瞻性研究在中国汉族人群中比较了ACS患者服用替格瑞洛与氯吡格雷的疗效，是目前最大规模的关于东亚人群的临床试验。与以往高加索人群中的研究不同的是，该研究发现，6个月的随访期间，服用替格瑞洛并不优于氯吡格雷。同时还发现，服用替格瑞洛明显增加患者的出血风险。
研究认为，由于东亚人群与高加索人群遗传背景的不同，高加索人群的研究结果不能简单嫁接到中国的指南之中。一方面，替格瑞洛在长期服用过程中并没有显示出优于氯吡格雷的效果，另一方面，替格瑞洛增加患者服用过程中的出血风险，可能导致患者依从性下降，而依从性的降低，会进一步增加患者心血管事件发生率的风险。