温州医科大学附属第二医院 朴哲浩团队
在TCTAP 2022会议上，美国西北大学范伯格医学院心脏外科Christopher Malaisrie教授指出：有证据表明，在多支血管病变（MVD）和左主干冠状动脉病变（LMCAD）中，冠状动脉旁路移植术（CABG）比最佳药物治疗（OMT）更有利于生存。CABG手术延长了MVD和LMCAD患者的生存期，尽管最近的指南建议存在争议。
他指出，（美国和欧洲）临床实践指南（CPG）对数据的解释不同，似乎低估了CABG的获益，因此，外科协会并未认可他们各自的CPG，即低估“旧”数据和低估新的外科技术。
2021年底，美国胸外科协会和胸外科医生协会（AATS/STS） 撤回了对2021年发表在12月《Circulation》的美国心脏病学学会、美国心脏协会和心血管造影和干预学会（ACC/AHA/SCAI）联合制定的冠状动脉重建术指南的支持。
来自欧洲、拉丁美洲、印度和日本的外科协会很快也纷纷效仿，在公开信件中独立表达了他们的担忧，宣布撤回支持。主要争议集中在对于MVD和LMCAD患者，与OMT和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相比，CABG提高生存率的建议被下调。
最近的更新也导致了美国和欧洲指南的差异，由于有争议的EXCEL试验，心脏外科医生和介入心脏病学家在2019年就2018年欧洲心胸外科协会（EACTS）和欧洲心脏病学会（ESC）联合指南的公开结果引发了激烈辩论。
MVD患者CABG的生存数据过于陈旧?-不真实
在最近更新的美国指南中，Christopher Malaisrie教授指出，尽管较早和现代的临床试验都支持CABG，但指南撰写委员会仍将CABG评分低于OMT，以提高MVD患者的生存率（IIb）。
表1.美国和欧洲关于SIHD患者冠状动脉重建术的指南
根据指南撰写委员会的解释：降级的目的是更新旧建议，这些建议是基于少数几项注册研究、一项荟萃分析和一项随机对照试验（RCT），都是在20~40年前完成。
然而，Christopher Malaisrie教授说:“指南撰写小组声称（CABG）的数据太陈旧，但考虑到像MASS II这样的现代证据和Jeremias的荟萃分析均表明CABG比OMT更有利于生存，这并不完全正确。比较历史研究和现代FAME 3研究的结果也证明了CABG在提高30天死亡率方面的进展”。
今年发表的最新FAME 3研究显示，30天死亡率（0.3%）明显低于1976年退伍军人管理局（VA）研究（5.8%）、1982年ECSS研究（3.3%）和1983年CASS研究（1.4%）。
FAME 3进一步证明CABG和PCI的30天死亡率相同，这有助于解释为什么AATS/STS取消对双降级（COR 2b vs COR 1）的支持，这并不能“反映他们对缺血性心脏病最佳治疗的解释”。
尽管指南指导委员会承认现代外科技术的发展，但对OMT进展的重视，包括抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂和ARB/ACE抑制剂的使用和识别的增加，使其相形见绌。
尽管药物治疗的重大进步得到认可，但CABG手术技术的发展被低估。
对于LMCAD，Christopher Malaisrie教授指出了美国指南（美国：I类；B-R vs. EU：I类；A），尽管有“压倒性的积极”证据表明手术比OMT更有效，而且没有新的研究表明不是这样。
表2.美国和欧洲的LMCAD冠状动脉重建术指南
经典证据，包括VA和CASS试验，与OMT相比，CABG是压倒性的优势。所有当代比较血运重建和药物治疗的试验都排除了左主干重度狭窄的患者。但美国和欧洲的指南在证据水平上有所不同，尽管撰写委员会承认CABG数据来自于较早的随机试验，没有新的数据可反驳支持CABG的较早随机对照试验。
在MVD、LMCAD中弱的CABG推荐与PCI vs. CABG的证据不一致
关于MVD或LMCAD患者CABG与PCI的比较，Christopher Malaisrie教授指出，与欧洲指南（美国:IIa类；B-R vs. EU: I类A），尽管几项具有里程碑意义的研究取得了结果。
尤其值得一提的是，为期10年的SYNTAX、ASCERT、FREEDOM和BEST研究结果显示，对于MVD患者，CABG比PCI生存率更高。
作为一项重要试验，由Seung-Jung Park教授和研究团队进行的BEST试验5年结果显示，PCI与依维莫司洗脱支架相比，CABG 2年的主要终点（死亡、心肌梗死（MI）或靶血管血运重建）的发生率更高。
结果还发现复合安全终点（死亡、心肌梗死或卒中）无显著差异。Christopher Malaisrie教授说，预期10年随访正在进行中。
表3.美国、欧洲关于CABG与PCI治疗MVD、LMCAD的指南
对于LMCAD，美国和欧州指南均给出了CABG优于PCI的I类推荐。然而，在5年EXCEL试验结果发表后，EACTS撤回了对2018年EACTS/EACTS指南的推荐。
Christopher Malaisrie教授说:“LMCAD中CABG和PCI均是I类推荐，但由于EXCEL结果的后期发表，EACTS撤回了对2018年EACTS/ESC指南关于左主干疾病（SYNTAX评分<33:Class 1A）的推荐”。