周玉杰  李月平    首都医科大学附属北京安贞医院
　　ESC2010心房颤动（简称房颤）治疗指南发布2年以来，一些新型口服抗凝药物的临床研究如AVERROES（阿哌沙班 vs 阿司匹林）、ROCKET-AF（利伐沙班vs 华法林）、ARISTOTLE（阿哌沙班vs 华法林）相继发表，为新型抗凝药物临床应用提供了更充分的证据，同时一些新的治疗药物被批准上市。有鉴于此，2012 ESC会议发布了房颤治疗指南更新，强调更早发现和诊断房颤，更加细化卒中危险分层，更加积极抗凝，为临床医生治疗房颤提供了更加全面、详实的指导。
　　积极筛查，早期发现房颤
　　指南指出，房颤在发达国家的发病率大约在1.5%~2%，房颤患者卒中的发生率增加5倍，充血性心力衰竭的发生率增加3倍，死亡率也较高。因此在并发症出现之前早期发现和诊断房颤比预防卒中更为重要，指南推荐对于65岁及以上的患者可以随时测量脉搏，对于脉搏不规律的患者建议行心电图检查及时发现房颤（ⅠB）。
　　卒中和出血评估
　　精确辨识真正的卒中低危患者——CHA2DS2-VASc 评分推荐：指南强烈推荐在临床实践中，医生的关注点应该从发现“卒中高危”患者转变到发现 “真正的卒中低危”患者，如＜65岁孤立性房颤患者，这部分患者不需要抗凝治疗。CHADS2评分相对简单，没有包含临床上常见的一些卒中危险因素，很多CHADS2评分低危的患者（评分=0）并不是真正的低危。CHA2DS2-VASc评分包含了临床上最常见的卒中高危因素，越来越多的证据显示该评分可以发现真正的卒中低危患者，优于CHADS2评分。在CHADS2 评分=0的患者，1年事件发生率分别为0.85%（CHA2DS2-VASc 评分=0），1.75%（CHA2DS2-VASc 评分=1），2.69%（CHA2DS2-VASc 评分=2），3.2%（CHA2DS2-VASc 评分=3）。指南推荐应用CHA2DS2-VASc 评分评估非瓣膜病房颤患者卒中风险（ⅠA）。
　　平衡卒中/出血风险——HAS-BLED 出血评分推荐：非瓣膜病房颤患者在给予抗栓治疗前均应该进行出血风险评估（ⅠA）。ESC房颤指南、加拿大心血管指南、欧洲心脏节律协会等均推荐应用HAS-BLED评分，≥3的视为高危患者，应规律复诊，严密观察以防止出血事件（Ⅱa）。但是应用该评分的目的并不是要让出血高危患者不接受抗凝治疗 ，而是使临床医生有客观的工具评估房颤患者的出血风险，及时纠正未被控制的出血危险因素（Ⅱa）。
　　新型口服抗凝药物（novel oral anticoagulants－NOAC）
　　指南指出阿斯匹林预防卒中的作用有限，并且有潜在的危害，其主要出血的发生率与口服抗凝药物没有差异，尤其在高龄患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（阿斯匹林、氯吡格雷单独或联合）仅限于拒绝应用口服抗凝药物（OAC）的患者（Ⅱa）。
　　目前临床上应用的新型口服抗凝药物主要包括2类：直接凝血酶抑制剂（达比加群）和Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班等）
　　达比加群酯（Dabigatran etexilate）
　　基于RE-LY试验的研究结果，美国FDA、欧洲EMA以及多个国家批准达比加群用于预防卒中和系统性栓塞。EMA的适应证是：非瓣膜病房颤患者，具有至少1个卒中危险因素（既往卒中、短暂性脑缺血发作或系统性栓塞；左室射血分数＜40%；症状性心力衰竭、年龄≥75岁或≥65岁至少伴有以下疾病－糖尿病，冠心病或高血压）。FDA批准150 mg bid，严重肾功能不全的患者75 mg bid；EMA批准了110 mg和150 mg两个剂量。
　　利伐沙班（Rivaroxaban）
　　ROCKET-AF试验是随机、双盲的大型临床研究，入选了14 264例房颤患者，随机接受利伐沙班20 mg/天（内生肌酐清除率30-49 ml/min的患者15 mg/天）或华法林治疗。入选患者卒中的风险高于其他NOAC 房颤研究。结果在卒中和系统性栓塞主要终点上，利伐沙班不劣于华法林。缺血性卒中没有明显下降，但是出血性卒中和颅内出血的发生率在利伐沙班组明显降低。利伐沙班已被FDA和EMA及多个国家批准用于预防非瓣膜病房颤的卒中。

[1]  [2]  下一页