黄峻教授  南京医科大学第一附属医院

　　《国际循环》：黄院长您好！感谢您接受《国际循环》的采访。心血管疾病患者中双心（心脏心理）问题日益严重，双心患者成为临床关注的新群体，新兴的交叉学科——双心医学应运而生。双心患者临床治疗方面取得了哪些进展？

　　黄教授：我觉得你提了一个非常重要的问题。双心治疗是近几年大家非常关注的一个问题，关注它的一个非常重要原因就是心血管疾病患者心理障碍发生率非常高，且一旦发生会严重影响心血管疾病的治疗，导致预后较差，病死率及再住院率显著增高。这些大家都已经意识到了，很多国际权威专家提出“心血管疾病与心理障碍是现代医学所面临的两个最重大的问题”，并将两者联系和结合在一起。这几年中国的医生也在临床实践中注意并意识到了这个问题，开始逐渐关注它。我相信未来我们也会在这方面开展更多的工作。同时，目前我们不仅意识到了双心问题的严重性与重要性，也意识到我们如果能采取适当的措施对其进行干预则能改善患者的治疗效果及预后，这是我们可以做到的。要想做到这些，首先，我们需要认识和重视双心问题；另外，还需要找到更好的诊治方法，从而能够更好地确定患者是否存在双心问题并更好地对其进行处治。就双心治疗而言，处理的机制及方法，应该符合中国特点、适合中国人群。应该说在这方面大家做了大量的工作。在本届长城会上有一个专门的论坛，吸引了众多参与者，大家对双心问题都非常关注。作为心力衰竭（简称心衰）领域的医生，我们对双心问题更加重视。心衰是心血管疾病最后的战场，是尚未解决的心血管领域疑难问题，是一个尚未被攻克的堡垒。心衰患者发生心理障碍者尤其较多，同时心衰的预后较差，有症状的心衰患者之预后几乎与恶性肿瘤的预后相当。另外，心衰患者的工作能力、生活能力都显著降低，接受社会的能力也下降。同时，患者应用多种药物，需要面对多种药物不良反应；有些甚至还同时接受ICD、PCI等非药物治疗，加重其心理压力。因此，心衰患者更多或更易出现郁闷、焦虑等心理问题，增加抑郁症的发生风险。与其他心血管疾病相比，心衰患者抑郁症的发生率可能更高。据估计，一般门诊心血管疾病患者中抑郁症的发生率为10%～50%，住院患者为50%～80%；在心衰患者中，我们自己观察的数据显示，抑郁倾向及抑郁症患者约占三分之一左右。因此，采取适当的处理措施，能够显著改善这部分患者的预后。

　　《国际循环》：您一直关注心率的管理。对冠心病而言，心率管理的重要性有哪些？

　　黄教授：目前，心率可被视为是心血管疾病的一个新危险因素。因此，在治疗心血管疾病时，

　　如果患者的心率过快，我们应将其降下来。心率是心血管疾病（包括冠心病）防治的新靶点。之前我们对心率关注了几十年，一直不能肯定其是否是心血管疾病的危险因素。因为要肯定一个指标是不是心血管疾病的危险因素，需要做大量的工作。而现在大量研究表明，心率确实是心血管疾病的危险因素。但目前临床上还缺乏最重要的一个证明依据即“前瞻性地干预心率能减少冠状动脉事件、改善患者预后、降低死亡率”。如果能得到上述前瞻性研究的结果，则能充分证明心率确实是心血管疾病的重要危险因素。过去三十年来虽然我们有很多的证据，但缺乏前瞻性干预的证据支持。最重要的原因是缺少单纯降低心率而无其他作用的药物。虽然有些药物如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂能减慢心率，但这些药物存在多种作用机制，我们无法将其对心血管疾病的疗效完全归因于其减慢心率的作用。例如，β受体阻滞剂具有抑制交感神经的作用，对心脏及血管均具有作用；非二氢吡啶类钙离子拮抗剂也是对血管及心脏都有作用。因此，患者应用这两种药物后的获益无法完全归因于心率减慢，心率减慢只是其为患者带来获益的部分机制。这些药物减慢心率的作用仅是其治疗心血管主要作用的附带作用。2005年，专门减慢心率的药物伊伐布雷定出现，并开展了大量的临床试验。目前，我们仅发现该药具有减慢心率的作用，而未发现其对心血管本身具有作用，是一种单纯减慢心率的药物。这样我们就可以用该药进行临床观察。BEAUTIFUL 研究，在同等程度冠心病治疗基础上，用伊伐布雷定及安慰剂分别干预。结果显示，与安慰剂相比，伊伐布雷定能使患者获益。在心衰领域中，在对患者进行标准抗心衰治疗的基础上，分别加用伊伐布雷定或安慰剂干预。结果发现，伊伐布雷定也能使心衰患者获益。这样就证明了单纯减慢心率也能为患者带来获益。因此，我们说心率是心血管疾病治疗的新靶点。但是，减慢心率在心血管疾病一级预防中的作用及意义因受到方法学及伦理学上的限制尚无法开展。从现有证据来看，至少对冠心病及心衰患者我们应积极减慢心率，将其降至55～60次/分。过去对这两种患者，我们也提出要减慢心率，但主要是通过应用其治疗基石——β受体阻滞剂来实现。评估β受体阻滞剂应用剂量是否适宜的标准就是使患者的心率保持在55～60次/分。而现在我们不单单是关注应用β受体阻滞剂时的心率问题，而是说对冠心病患者及心衰患者而言，我们需要将其心率控制在55～60次/分，并将减慢心率作为其治疗的一个重要组成部分。心血管疾病有很多治疗的方法及靶点，心率控制一直是水桶效应中的短板。现在对应用β受体阻滞剂后未能将心率控制达标的患者，我们则可以加用伊伐布雷定。但大家目前对这一问题的认识还不够。要想提高我们心血管疾病的防治手段和能力，未来我们还需要在原来共识及指南所推荐的治疗方法的基础上，重视心率管理，使中国心血管疾病的防治迈上一个新台阶。

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