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GW-ICC2017︱聂绍平:冠状动脉血栓抽吸中国专家共识与合理选择适用患者
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作者:公威|聂绍平 编辑:国际循环网 时间:2017/10/13 11:52:24    加入收藏
 关键字:血栓抽吸 中国专家共识 合理用药 
    编者按:冠状动脉介入治疗是否有必要血栓抽吸?血栓抽吸后患者能否获益?本届GW-ICC 2017“冠状动脉血栓——挑战与共识”专场,首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授为大家进行了解答。
 
    ——首都医科大学附属北京安贞医院 聂绍平教授
 
    早期的REMEDIA、EXPIRA等试验结果提示,血栓抽吸可明显改善心肌灌注,预防远端栓塞,缩小梗死面积,抽吸导管也成为当时AMI直接PCI的常规“武器”。然而,近年发表的TASTE和TOTAL试验结果却发现,血栓抽吸不但不能降低患者的30天和远期的死亡和心肌梗死风险,而且还增加卒中风险。目前,血栓抽吸的疗效与安全性面临质疑,临床应用也受到较大影响。为此,中国医师协会心血管内科医师分会组织编写了《冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识》(以下简称共识,全文发表于《中华医学杂志》2017年第97卷第21期),以期凝聚专家共识,指导临床实践。
 
    直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)不宜常规血栓抽吸
 
    研究显示,近10%患者冠状动脉造影无明显血栓,不除外血栓已溶解或冠状动脉痉挛,此类患者完全没有必要行血栓抽吸。Sianos等的研究结果提示,冠状动脉内血栓极不稳定,对于完全性血栓闭塞患者,在用导丝或1.5 mm直径的小球囊通过(或扩张)以恢复血流后再决定是否行血栓抽吸可能更为合理(J Am Coll Cardiol, 2007; 50:573-583.)。近年来发表的TASTE和TOTAL试验结果显示,直接PCI时常规血栓抽吸并不能降低死亡、再次心肌梗死或支架内血栓的发生率。TOTAL试验则发现,常规血栓抽吸反而增加卒中风险。基于上述研究结果,共识建议,直接PCI不推荐常规血栓抽吸。2017年ESC新发布的STEMI指南也建议,直接PCI不宜常规血栓抽吸(III/B)。
 
    部分患者血栓抽吸仍能获益,选择性血栓抽吸更合理
 
    (1)血栓抽吸显著降低无复流、远端微栓塞等并发症。血栓抽吸的发展和应用存在一定的必然性和合理性。冠状动脉血栓有害无益,既影响开通血管,又可能导致微血管栓塞或无复流并发症。荟萃分析显示,与未经血栓抽吸的患者相比,经血栓抽吸的STEMI患者无复流、远端微栓塞的发生率显著降低,且心肌血流灌注也明显改善。
 
    (2)选择性血栓抽吸仍能获益。2017年发表的一项荟萃分析结果为选择性抽吸策略提供了新证据。该研究纳入TAPAS、TASTE和TOTAL三项临床试验,结果发现,高血栓负荷患者仍能从血栓抽吸获益,并可改善硬终点。血栓抽吸明显降低TIMI血栓分级≥3级患者的心血管性死亡风险(2.5% vs. 3.1%,HR=0.80,,95% CI:0.65~0.98,P=0.03)(Circulation. 2017; 135: 143-152.)。新更新的2017 ESC STEMI指南尽管不推荐直接PCI时常规血栓抽吸。但同时指出,在导丝引导或球囊通过后,若残余血栓负荷较大,仍可考虑血栓抽吸。由此可见,该指南并未全盘否定血栓抽吸,尽管没有明确提出选择性血栓抽吸的推荐级别,其表述与国内指南也有“异曲同工”之妙。
 
    2016年发表的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》指出,对STEMI患者,不推荐直接PCI前行常规冠状动脉内手动血栓抽吸(III/A);对选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓),可用手动或机械血栓抽吸,或将其作为应急使用(IIb/C)。共识同样指出,STEMI患者直接PCI不推荐常规血栓抽吸,但对于血栓负荷较重、TIMI血流 0~1级、血管直径或供血范围较大、支架血栓以及含有大量新鲜血栓的静脉桥血管病变患者,仍可考虑使用。
 
    仍需进一步研究,以明确血栓抽吸的获益人群
 
    目前,血栓抽吸相关研究还存在诸多问题。①现有临床试验主要评价常规血栓抽吸。然而,该策略本身并不合理;②样本量偏小,研究统计效力不够。尽管TASTE研究和TOTAL试验样本量较大,但仍不足以评估主要临床终点事件;③研究终点的选择尚存在争议。多数研究显示,血栓抽吸能改善心肌灌注,减少远端栓塞,但是否应采用硬终点评价其获益有待商榷;④对血栓抽吸的规范操作重视不够。临床实践表明,细致、耐心、规范的操作与抽吸效果密切相关。在TOTAL试验中,血栓抽吸与单纯PCI组的操作时间仅相差4 min,操作时间过短或不规范均可影响抽吸效果等。未来血栓抽吸的研究应设计样本量更大、入选标准和观察终点更合理、并强调规范化操作的临床研究,以明确血栓抽吸的获益人群。
 
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