编者按：急性心力衰竭虽有多种治疗方法，患者的再住院率和死亡率仍较高。通过血流动力学监测把握患者病情变化对于缓解症状及改善预后均至关重要，对心力衰竭（以下简称“心衰”）患者的评估、诊断和指导治疗也具有重要意义。在近日举办的GW-ICC 2017上，来自复旦大学中山医院的周京敏教授对此作了专题讲座，强调了有创血流动力学监测正确应用的时机和对象。

 

 

    ——复旦大学中山医院 周京敏教授

 

    血流动力学监测概述

 

    血流动力学监测可分为有创血流动力学监测和无创血流动力学监测两种方法。需强调，血流动力学监测的单次数据价值有限，故临床实践中应注重监测数值的变化及多项指标的综合评估。此外，临床应用不应局限于监测指标，而应结合患者的症状和体征进行综合判断。

 

    有创血流动力学监测

 

    心衰的有创血流动力学监测可分为基础血流动力学监测和高级血流动力学监测，前者包括动脉血压监测和中心静脉血压监测，后者包括肺动脉导管和心输出量监测。

 

    （一）基础血流动力学监测

 

    ★有创动脉血压监测

 

    可反映整个心动周期的血压变化，测量结果更可靠，但并发症发生率较高。测压途径首选桡动脉，也可选择肱动脉、尺动脉、足背动脉及股动脉。2016年欧洲心脏病学学学会（ESC）心衰指南推荐，对于伴有低血压和顽固性心衰的患者可选择有创动脉血压监测。

 

    ★中心静脉压监测

 

    中心静脉压是腔静脉与右心房交界处的压力，其测压途径包括右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉。通过心电图引导放置中心静脉导管，不需X线和造影，具有快速、可靠、经济等优势，同时可通过P波变化准确判断导管位置。其意义在于，可反映右心室的前负荷、循环容量、心脏泵血功能、右心室功能、瓣膜问题、肺高压及心脏周围压力，还可间接反映左心室功能。

 

    ★肺动脉导管监测

 

    适用于心衰患者的扩容监测、监测血管活性药物应用、预估急性心肌梗死的预后及心源性和非心源性肺水肿的鉴别等，但其应用对心衰患者结局影响的临床研究结果尚存争议。美国ESCAPE研究显示，加用肺动脉导管对住院重症心衰患者的预后并无显著影响，反而可增加预期内的院内不良事件；ATTEND注册研究则显示，合理使用肺动脉导管能够降低急性心衰患者的院内死亡率，尤其是合并低血压或使用正性肌力药物者。

 

    众多研究者认为，上述结果差异可能主要源于医生对该技术的掌握程度不同。2016年ESC心衰指南推荐，对于药物治疗后仍有顽固性心衰症状，尤其存在低灌注和低血压的患者可行肺动脉导管监测。但需注意，临床实践中不能仅依赖肺动脉导管提供的数值作为治疗的依据，而需结合患者情况作综合判断。

 

 

    常用监测方法包括温度稀释法、部分二氧化碳重吸入法、锂稀释法、心阻抗血流图、超声技术和MRI评价心功能。目前其应用相对较少。

 

    有创血流动力学监测的适用对象

 

    临床实践中，病情较重需进一步治疗的患者，如即将发生呼吸/循环衰竭者、进行性终末期器官衰竭者或考虑行机械支持或心脏移植等均为有创血流动力学监测的适用对象。

 

    总之，血流动力学监测对心衰患者的评估、诊断和指导治疗具有重要意义。因此，临床实践中医生应在合适的时机、对合适的对象进行有创血流动力学监测。