编者按：众所周知，心血管疾病是糖尿病患者死亡的主要原因。临床实践中，对于糖尿病合并心血管疾病的患者，我们应如何进行共病管理？2019年10月11日，在第三十届长城国际心脏病学会议上来自首都医科大学附属北京安贞医院的马长生教授就此作了专题解析，强调了糖尿病心血管疾病的跨学科合作诊疗的必要性和重要性。
从疾病负担看糖尿病治疗目标的变化
近年来，全球糖尿病流行形式及负担严峻，中国情况更不容乐观。中国前瞻性队列研究业已表明，心血管疾病是糖尿病患者的主要死因。与无糖尿病者相比，糖尿病患者心血管疾病风险明显升高。随着对糖尿病心血管风险管理重要性认识的加深，近年来糖尿病治疗目标也发生了革命性的变化，从2008年前追求HbA1c越低越好转变为当前“重视心血管危险因素管理，强调安全有效地控制血压、血脂及血糖”。
糖尿病与心血管疾病共病管理策略探讨
生活方式干预不可少
不良生活方式与糖尿病风险增加相关。美国护士健康研究和卫生专业人员随访研究发现，饮食会影响糖尿病患者的预后（多不饱和脂肪酸与糖尿病患者全因及心血管死亡降低有关）。对7项随机对照临床试验的荟萃分析表明，运动（有氧运动结合阻力运动）有助于降低糖尿病患者的血糖水平。大庆研究30年随访结果则为生活方式干预的有益效应提供了最坚实的证据支持。其结果显示，生活方式干预可改善糖耐量异常患者的预后，延缓IGT进展为糖尿病，减少心血管事件，降低全因死亡风险。
血压控制水平需恰当
研究发现，糖尿病患者的血压水平与死亡风险密切相关。其中，瑞典糖尿病队列研究发现与收缩压控制在130~139 mm Hg相比，将收缩压降至<120 mm Hg可增加全因死亡风险。对49项相关研究的荟萃分析表明，收缩压>140 mm Hg的降压治疗可较安慰剂降低全因死亡风险。此外，糖尿病患者的血压水平与心血管预后相关。ONTARGET/TRANSCEND研对11 847例糖尿病患者长达56个月的随访显示，血压水平过高（≥160/90 mm Hg）或过低（<120/70 mm Hg）均会增加糖尿病患者的心血管事件风险。因此，从这个意义上来说，糖尿病患者的血压控制水平不宜过高，也不宜过低。
抗血小板药物是否有必要？
就一级预防研，ASCEND研究对不合并心血管疾病的糖尿病患者进行了长达7.4年的随访，结果发现，其虽可减少严重血管事件达12%但会使大出血事件增加29%。就二级预防而言，THEMIS研究有关新型抗血小板药物替格瑞洛在稳定冠心病合并糖尿病患者中的研究发现，在阿司匹林基础上加用替格瑞洛可降低缺血性事件风险，但会增加大出血风险。
多重危险因素干预、保持理想健康指标是硬道理
STENO-2研究显示，多重危险因素干预可显著改善糖尿病患者的预后，降低全因死亡、心血管死亡及心血管事件发生风险。中国心脏代谢疾病和癌症队列研究（4C）研究也发现，保持理想健康指标[戒烟、BMI<23 kg/m2、规律运动、健康膳食、总胆固醇<200 mg/dl、收缩压<120 mm Hg、舒张压<80 mm Hg、糖化血红蛋白<5.7%（糖尿病前期）或<6.5%（糖尿病）]可显著降低糖尿病前期及糖尿病患者心血管事件发生风险。
糖尿病与心血管疾病人群的共病管理策略
糖尿病与心血管疾病人群的共病管理需要内分泌专家和心脏专家协作完成。前者负责评估心血管危险因素，在有临床指征时对心血管疾病进行评估，与心内科/初级保健医生合作进行心血管疾病和危险因素的管理。后者则负责对已确诊心血管疾病尚未诊断2型糖尿病的患者，在首诊时进行HbA1c和空腹血糖检查（未确诊者行OGTT检查）；需要做到推荐高危人群使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体拮抗剂，与内分泌医生/初级保健医生合作进行2型糖尿病和危险因素的管理。
关于心血管风险分层，2019年发布的ESC糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南为我们提供了最新的权威指导。对于合并心血管疾病的糖尿病患者，降糖治疗应选择有明确心血管获益证据的药物如GLP-1受体拮抗剂及SGLT2抑制剂。
目前，我国心内科专家团队和内分泌专家团队合作开展的糖尿病心血管疾病的跨学科合作诊疗模式研究无疑将有助于我们从心了解糖尿病，为糖尿病与心血管疾病的共病管理提供更多证据。相关国际合作则有助于我们在专业资源与教育、质量与系统改进、患者资源与教育及公众教育等方面得以发展进步。